Af Jacqueline Lyngbech

Når jeg er i dialog med kommunerne om overgangen til 2027, er det min oplevelse, at der bliver arbejdet både grundigt og intensivt med sundhedsreformen. Der bliver indgået samarbejdsaftaler, nedsat arbejdsgrupper og arbejdet med organisering, opgavefordeling og de nye kvalitetsstandarder.

Rammerne er med andre ord ved at komme på plads.

Samtidig nærmer vi os den fase, hvor de overordnede aftaler skal kunne fungere i praksis. Her bliver det tydeligt, hvor mange sundhedsaktører der kan komme omkring den samme borger.

Kommunal sygepleje, akutsygepleje, almen praksis, sygehusafdelinger, præhospital indsats, regionale hjemmebehandlingsteams, sundheds- og omsorgspladser og andre kommunale og regionale tilbud kan alle blive en del af et borgerforløb.

Det stiller krav til den enkelte aktørs faglighed og store krav til det, der skal ske mellem aktørerne. For borgerens forløb skal hænge sammen, også når ansvar, organisation og medarbejdere undervejs skifter.

Opgaven ser forskellig ud alt efter, hvordan akutsygeplejen organiseres lokalt. Regionerne kan indgå aftaler med kommuner om, at kommunen fortsat varetager akutsygeplejen på regionens vegne, hvor regionen beholder myndigheds- og finansieringsansvaret. Andre steder vil regionen stå for driften.

Uanset model er der behov for at få de overordnede aftaler helt ned i de konkrete arbejdsgange omkring borgeren. Jeg ser især tre områder, som kommuner og regioner bør have blik for frem mod 2027.

1. Få øje på den overgang, der følger med jeres model

Når kommunen fortsat skal levere akutsygeplejen på regionens vegne, er der meget, som allerede er kendt. Kommunen har medarbejderne, de faglige miljøer og erfaringerne med den akutte sygepleje, og medarbejderne kender samtidig de øvrige kommunale tilbud og de lokale samarbejdsflader.

Det giver et godt udgangspunkt for kontinuitet omkring borgeren.

Samtidig ændres rammerne omkring opgaven. Myndighedsansvaret ligger hos regionen, og det skal blandt andet omsættes til klare arbejdsgange for visitation, ansvar, samarbejde og overdragelse.

Den overgang kan være vanskeligere at få øje på, fordi medarbejdere og organisering på overfladen kan ligne det, man allerede kender.

Derfor bliver det vigtigt at gøre det tydeligt, hvornår en medarbejder handler som en del af den kommunale sygepleje, og hvornår der leveres akutsygepleje på regionens vegne. Det gælder også, hvem der har ansvaret for den konkrete indsats, hvordan borgeren visiteres, og hvornår et akut forløb overgår til den almindelige kommunale sygepleje igen.

I kommuner, hvor akutsygeplejen overgår til en regional aktør, bliver overgangen mere synlig i hverdagen.

Her skal den kommunale sygepleje kunne kontakte og overdrage til en anden organisation, når borgerens situation kræver en akut indsats. Akutsygeplejen skal efterfølgende kunne give relevant viden og ansvar tilbage, når borgeren igen kan varetages i den kommunale sygepleje.

Kvalitetsstandarden beskriver blandt andet, at der skal være klare lokale samarbejdsaftaler om kontakt, rådgivning, visitation og arbejdsgange, ligesom der skal være tydelighed om det lægelige behandlingsansvar.

Det afgørende bliver, om aftalerne også virker i den konkrete situation, hvor en medarbejder står hos en borger en fredag aften og skal vurdere, hvem der skal involveres som det næste.

Her bliver det vigtigt at arbejde konkret med overgangen og afklare, hvem der skal kontaktes, hvilke oplysninger der skal gives videre, hvornår ansvaret er overdraget, og hvordan den kommunale sygepleje får besked, når borgeren igen skal følges kommunalt.

Begge modeller kræver tydelige arbejdsgange.

2. Dokumentationen skal skabe sammenhæng omkring borgeren

Dokumentation og informationsdeling er et af de områder, som kommunerne er særligt optagede af lige nu.

Det forstår jeg godt, for kvalitetsstandarden stiller krav om, at relevante sundhedsfaglige oplysninger udveksles rettidigt og sikkert. Det gælder blandt andet oplysninger om borgerens tilstand, observationer, behandlingsplan, opfølgningsbehov og placeringen af det lægelige behandlingsansvar.

Når flere aktører arbejder omkring den samme borger, får dokumentationen en central rolle i at skabe sammenhæng.

Den kommunale sygeplejerskes observation kan være vigtig for den regionale akutsygeplejerskes vurdering. Akutsygeplejens indsats kan være afgørende viden for den medarbejder, der kommer i hjemmet næste morgen. En ændring i behandlingsplanen skal være kendt af de personer, der efterfølgende skal handle på den.

Det kræver, at relevante oplysninger kan følge borgerens forløb.

Her opstår nogle meget konkrete udfordringer, når kommune og region dokumenterer i forskellige systemer. Kommuner peger blandt andet på spørgsmål om kiggeadgang, informationsudveksling og risikoen for dobbeltregistrering.

De spørgsmål bør være en central del af forberedelsen frem mod 2027.

Hvis den samme borgers forløb bliver dokumenteret flere steder, skal medarbejderne vide, hvor de finder de oplysninger, som er nødvendige for deres opgave. De skal også vide, hvilke oplysninger de selv har ansvar for at give videre.

Det handler om at skabe en dokumentationspraksis, som understøtter den faglige opgave og giver den næste medarbejder et brugbart grundlag for at handle.

Her bliver sammenhængen til patientsikkerhed meget konkret, fordi en vigtig observation har begrænset værdi, hvis den ikke når videre. Det samme gælder en behandlingsplan, som den næste aktør ikke kender til, eller et opfølgningsbehov, hvor ingen har fået placeret ansvaret.

Derfor bør kommuner og regioner have en fælles praksis for, hvilken information der skal følge borgeren, hvordan den gives videre, hvor den kan findes, og hvem der skal reagere på den. Der skal også være en sikker praksis for informationsdeling, når de tekniske systemer endnu ikke understøtter den tilstrækkeligt.

3. Arbejdsdelingen skal kunne fungere omkring den konkrete borger

Kvalitetsstandarderne beskriver de faglige rammer for både kommunal sygepleje og akutsygepleje. Den konkrete arbejdsdeling skal efterfølgende fungere på tværs af de mange tilbud omkring borgeren.

Kommunal sygepleje og akutsygepleje kan eksempelvis have indsatser hos den samme borger samtidig. Akutsygeplejen har ansvar for de konkrete indsatser, den er visiteret til, mens den kommunale sygepleje fortsat kan varetage andre sygeplejeindsatser.

Det kræver et godt kendskab til hinandens opgaver og tydelighed om, hvem der følger op på hvad.

Samtidig skal den kommunale sygepleje fortsat have de kompetencer, der skal til for at løse sin del af opgaven.

Kommunale sygeplejersker arbejder allerede i dag med klinisk lederskab og beslutningstagning, forebyggelse, rehabilitering, tværgående samarbejde og palliation. Med kvalitetsstandarden bliver forventningerne til kommunernes kompetencer beskrevet mere specifikt.

Det giver anledning til at se konkret på, hvordan de nødvendige kompetencer skal være tilgængelige i organisationen.

Kommunerne bør derfor tage stilling til, hvilke kompetencer der skal være bredt til stede i sygeplejen, hvilke der skal kunne trækkes ind på enhedsniveau, og hvordan rutinen fastholdes i mindre hyppigt forekommende indsatser. Det gælder også samspillet mellem den kommunale kapacitet og det, akutsygeplejen skal kunne levere.

Kompetencer, arbejdsdeling og faglig bæredygtighed hænger tæt sammen, og jo tydeligere det er, hvad den kommunale sygepleje kan og skal varetage, desto lettere bliver det for medarbejderne at vide, hvornår andre sundhedsaktører skal involveres.

Fra samarbejdsaftale til sikker praksis

Der ligger et stort arbejde i at få de nye aftaler, kvalitetsstandarder og organisatoriske rammer på plads frem mod 2027.

Det næste vigtige arbejde er at afprøve, om de faktisk fungerer omkring borgeren.

En god øvelse kan være at tage udgangspunkt i et konkret borgerforløb og følge det hele vejen igennem. Svarene vil se forskellige ud, alt efter om kommunen selv leverer akutsygeplejen på regionens vegne, eller om en regional aktør kommer ind i hjemmet. For borgeren bør forskellen i organiseringen fylde mindst muligt.

Borgeren skal opleve ét sammenhængende forløb, også når flere aktører, myndigheder og dokumentationssystemer er involveret. Samtidig skal medarbejderne have adgang til de oplysninger, der er nødvendige for at kunne handle sikkert og rettidigt.

Det er netop i overgangene, at patientsikkerheden bliver konkret. Hvis en vigtig observation ikke følger med, hvis en ændret behandlingsplan ikke når frem, eller hvis det er uklart, hvem der skal reagere på en forværring, kan der opstå huller i forløbet.

Det stiller krav til de arbejdsgange, kontaktveje og den informationsdeling, der skal binde forløbet sammen. Relevante oplysninger skal følge borgeren, ansvaret skal være tydeligt, og næste aktør skal vide, hvad der allerede er sket, og hvad der skal følges op på.

Frem mod 2027 bør kommuner og regioner derfor bruge konkrete borgerforløb til at afprøve overgangene og lede systematisk efter de steder, hvor information, ansvar eller opfølgning kan gå tabt. Det er her, de overordnede aftaler bliver omsat til en praksis, som både medarbejdere og borgere skal kunne navigere sikkert i.